Imię i nazwisko pacjenta *

Numer telefonu Pacjenta (lub jego opiekuna) *

Email Pacjenta (lub jego opiekuna) *

Wiek pacjenta *

Waga Pacjenta *

Diagnoza stwierdzona przez lekarza prowadzącego *

Czy Pan/Pani zażywa leki na stałe? Jeżeli tak, jakie (dawkowanie)? *

Czy ma Pan/Pani stwierdzone choroby współistniejące? *

Jaką dietę Pan/Pani stosuje? *

Czy doświadcza Pan/Pani jakichkolwiek dolegliwości fizycznych? (Bóle głowy, bóle mięśni i stawów, zawroty głowy, zmęczenie, problemy żołądkowo-jelitowe, kołatanie serca, duszności, drżenie rąk lub innych części ciała, zaburzenia apetytu, zaburzenia snu lub inne) *

Czy ma Pan/Pani problemy z układem pokarmowym? (biegunki, zaparcia, bóle, mdłości etc.) Jeśli tak, to jakie? *

Higiena Pana/Pani snu. Czy występują problemy w tym zakresie? Ile godzin Pan/Pani śpi na dobę ? *

Czy ma Pan/Pani stwierdzone alergie? Jeżeli tak, jakie? *

Kiedy Pan/Pani wykonał/la ostatnie podstawowe badania takie jak morfologia, mocz itp? Jeżeli w ciągu ostatnich 3 miesięcy, czy wyniki były w normie dla wieku i płci? *

Czy występują jakiekolwiek dolegliwości bólowe? *

Czy w rodzinie występują choroby pokrewne do Pana/Pani? *

Czy miał(a) Pan/Pani styczność z konopiami? Jeśli tak, proszę to opisać. *

Czy kiedykolwiek wystąpiły u Pana/Pani problemy natury psychicznej? Czy jest Pan/Pani pod opieką psychiatry lub uczęszcza na terapię psychologiczną? *

Jak ocenia Pan/Pani swój obecny komfort psychiczny w skali od 1 do 10, gdzie 1 oznacza bardzo zły stan psychiczny, a 10 oznacza doskonały stan psychiczny? *

Proszę opisać swój tryb życia oraz ewentualne aktywności. *

Czy pali Pan/Pani papierosy lub stosuje inne używki (np. alkohol)? *

Uwagi dodatkowe: Proszę wpisać wszelkie dodatkowe informacje, które mogą być istotne dla planowanej terapii CBD/CBG. *

Osoba polecająca: *Adam ZglińskiKatarzyna HerniczekMarta MarszelewskaMarzena SplitthofInnaBrak

Zgadzam się na przetwarzanie wyżej podanych danych w celu obsługi. * Administratorem Państwa danych jest CFL Sp. zo.o. Dane przekazane w formularzu będą przetwarzane w celu obsługi zapytania zgodnie z zasadami określonymi w Regulaminie. *