Imię i nazwisko pacjenta *
Numer telefonu Pacjenta (lub jego opiekuna) *
Email Pacjenta (lub jego opiekuna) *
Wiek pacjenta *
Waga Pacjenta *
Diagnoza stwierdzona przez lekarza prowadzącego *
Czy Pan/Pani zażywa leki na stałe? Jeżeli tak, jakie (dawkowanie)? *
Czy ma Pan/Pani stwierdzone choroby współistniejące? *
Jaką dietę Pan/Pani stosuje? *
Czy doświadcza Pan/Pani jakichkolwiek dolegliwości fizycznych? (Bóle głowy, bóle mięśni i stawów, zawroty głowy, zmęczenie, problemy żołądkowo-jelitowe, kołatanie serca, duszności, drżenie rąk lub innych części ciała, zaburzenia apetytu, zaburzenia snu lub inne) *
Czy ma Pan/Pani problemy z układem pokarmowym? (biegunki, zaparcia, bóle, mdłości etc.) Jeśli tak, to jakie? *
Higiena Pana/Pani snu. Czy występują problemy w tym zakresie? Ile godzin Pan/Pani śpi na dobę ? *
Czy ma Pan/Pani stwierdzone alergie? Jeżeli tak, jakie? *
Kiedy Pan/Pani wykonał/la ostatnie podstawowe badania takie jak morfologia, mocz itp? Jeżeli w ciągu ostatnich 3 miesięcy, czy wyniki były w normie dla wieku i płci? *
Czy występują jakiekolwiek dolegliwości bólowe? *
Czy w rodzinie występują choroby pokrewne do Pana/Pani? *
Czy miał(a) Pan/Pani styczność z konopiami? Jeśli tak, proszę to opisać. *
Czy kiedykolwiek wystąpiły u Pana/Pani problemy natury psychicznej? Czy jest Pan/Pani pod opieką psychiatry lub uczęszcza na terapię psychologiczną? *
Jak ocenia Pan/Pani swój obecny komfort psychiczny w skali od 1 do 10, gdzie 1 oznacza bardzo zły stan psychiczny, a 10 oznacza doskonały stan psychiczny? *
Proszę opisać swój tryb życia oraz ewentualne aktywności. *
Czy pali Pan/Pani papierosy lub stosuje inne używki (np. alkohol)? *
Uwagi dodatkowe: Proszę wpisać wszelkie dodatkowe informacje, które mogą być istotne dla planowanej terapii CBD/CBG. *
Osoba polecająca: *Adam ZglińskiKatarzyna HerniczekMarta MarszelewskaMarzena SplitthofInnaBrak
Zgadzam się na przetwarzanie wyżej podanych danych w celu obsługi. * Administratorem Państwa danych jest CFL Sp. zo.o. Dane przekazane w formularzu będą przetwarzane w celu obsługi zapytania zgodnie z zasadami określonymi w Regulaminie. *