Ankieta | Canformed - Specjalistyczne Gabinety Lekarskie oraz Instytut Medycyny Konopnej

Imię i nazwisko pacjenta *

Numer telefonu Pacjenta (lub jego opiekuna) *

Email Pacjenta (lub jego opiekuna) *

Wiek pacjenta *

Waga pacjenta *

Diagnoza stwierdzona przez lekarza prowadzącego *

Czy Pan/Pani zażywa leki na stałe? Jeżeli tak, jakie (dawkowanie)? *

Czy ma Pan/Pani stwierdzone choroby współistniejące? *

Jaką dietę Pan/Pani stosuje? *

Czy występują objawy somatyczne? *

Czy ma Pan/Pani problemy z układem pokarmowym? (biegunki, zaparcia, bóle, mdłości etc.) *

Jeśli tak, to jakie.

Higiena Pana/Pani snu. Czy występują problemy w tym zakresie? Ile godzin Pan/Pani śpi na dobę ? *

Czy ma Pan/Pani stwierdzone alergie? Jeżeli tak, jakie? *

Kiedy Pan/Pani wykonał/la ostatnie podstawowe badania takie jak morfologia, mocz itp? Jeżeli w ciągu ostatnich 3 miesięcy, czy wyniki były w normie dla wieku i płci? *

Czy występują jakiekolwiek dolegliwości bólowe? *

Czy w rodzinie występują choroby pokrewne do Pana/Pani? *

Zgadzam się na przetwarzanie wyżej podanych danych w celu obsługi. *

Administratorem Państwa danych jest CFL Sp. zo.o. Dane przekazane w formularzu będą przetwarzane w celu obsługi zapytania zgodnie z zasadami określonymi w Regulaminie.

Sprawdź Regulamin Regulamin.